In en uitgave formulier

Datum:                                  Akkernummer:

Naam

Adres

Pc / Woonplaats

Tel. / e-mail

Betreft:                                   uitgifte / inname

Borg    /    bedrag:                 te voldoen / te ontvangen     € ______

Bijzonderheden:

Onderlinge afspraken:

Ondertekening:

Vtv de Vruuters:

Lid / Huurder:

Voor onderlinge overdracht: